【医師監修】出産前のお金のはなし｜会陰切開の手術、保険は適用される？

医療行為が行われず、自然の流れで赤ちゃんが産道を通って生まれてくる出産を正常分娩といいます。正常分娩は健康保険の適用外とされ、自費診療となります。

健康保険は、医療行為に対して適用されるものです。分娩は病気ではないため、正常分娩は保険の適用外となります。正常分娩にかかる費用は「分娩料」とよばれ、医師・助産師の技術料と分娩時の看護料・介助料を含んでいます。

最終的に正常分娩となった場合には、陣痛促進や会陰切開・会陰縫合（えいんほうごう・会陰切開手術後に切開部分を縫い合わせること）などは安全な分娩に導くために行われた介助とみなされ、保険適用とはなりません。

会陰切開について、詳しくはこちらの記事をご覧ください。

妊娠や分娩の進行中、母子になんらかの状態の悪化があり、病気であると医師が判断して診療をした場合には、保険診療の対象となります。保険診療が適用される分娩を、正常分娩に対して「異常分娩」と呼びます。

保険診療の対象となる例としてよく挙げられるのが、帝王切開です。帝王切開には、あらかじめ手術日を決めて行う予定帝王切開と、出産中に医師の判断で行う緊急帝王切開があります。逆子や多胎妊娠（たたいにんしん・ふたごやみつご）、前置胎盤（ぜんちたいばん）など、リスクに備えての予定帝王切開であっても、緊急帝王切開であっても、同じように保険が適用されます。

このほか、後述する吸引分娩（きゅういんぶんべん）や鉗子分娩（かんしぶんべん）、微弱陣痛、前期破水のための分娩誘発なども異常分娩とされ、保険診療の対象となります。

通常の妊婦健診は病気ではないため自費診療となりますが、妊娠中の妊娠高血圧症候群や妊娠悪阻（にんしんおそ）などに対して医師が行う診療も保険適用です。

ただし、妊娠や分娩が正常の範囲かそうでないかをはっきりと線引きすることは難しく、その状態や程度によっても、産院の種類や医師の判断によっても異なるようです。

すべてが保険適用になるわけではない、と考えておきましょう。

会陰切開は基本的に保険適用の範囲外の処置とみなされますが、異常分娩に伴う処置である場合には、保険が適用されることがあります。

たとえば、胎児を産道から急速に出すための「吸引分娩」や「鉗子分娩」に伴う会陰切開です。

吸引分娩とは、胎児の頭に吸引カップを吸いつかせ、カップの柄を引っ張って胎児を外に出す方法です。鉗子分娩は、胎児の頭を鉗子（対象物をはさむのに使う道具）ではさんで胎児を引き出します。

ただし、異常分娩や母体に合併症がない状態で、安全な出産に導く「予防」の目的で吸引分娩や鉗子分娩を行い、結果的に母子ともに異常なく経腟分娩となった場合には、自費扱いになります。

しかし、出産中に母体や胎児に命の危険が迫り、早急に出産に導くために吸引分娩や鉗子分娩が行われた場合には、保険診療の対象となり、吸引分娩や鉗子分娩に伴って行った会陰切開も保険診療に含まれる場合があります。

会陰裂傷が肛門や直腸へおよんだ場合の縫合手術についても、保険診療となることがあります。

民間の医療保険に加入している場合には、出産に伴う入院や手術で給付金を受け取れるかもしれません。ただし、保険会社や保険の種類によって、何に対して給付がされるかの基準が異なります。

たとえば、A社では吸引分娩や会陰切開に関しての給付はなく、B社では会陰縫合に対して給付がある、C社では吸引分娩に対して給付がある、という具合です。

詳しいことは、加入している保険会社に確認しておくと安心ですね。

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正常分娩での会陰切開には、基本的に保険は適用されません。異常分娩となった場合には、適用されるケースもあります。また、民間の医療保険では、保険会社や保険の種類によって給付金が支払われる可能性があります。安心できる出産を迎えるため、加入している保険の確認をしておくとよいですね。

参考：

・「妊娠・分娩・産褥の保険診療と自費診療について 」（公益社団法人 日本産婦人科学会）、2021年3月閲覧

・医療情報科学研究所（編）、『病気がみえる vol.10 産科 第4版』、株式会社メディックメディア、2018年